WEB問診票 当院が初めてのお子様(～中３) こちらのweb問診票は、お電話・24時間web予約・LINEからご予約をお取りした方のみご利用いただけます。 お名前 必須 ふりがな（ひらがな） 必須 生年月日 必須 西暦年月日 性別 女男 郵便番号 必須 （ハイフンなし7桁） 都道府県 必須 東京都北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 必須 丁目番地・マンション名 必須 学校名 必須 兄弟 必須 いるいない 自宅番号 必須 携帯番号 必須 （早くご案内できる場合などにこちらからお電話する事がございます） メールアドレス 必須 マイナ保険証による診療情報取得に同意 したしない 他医院の紹介状 必須 あるない １）どうされましたか※該当するものすべてにチェックを入れてください。 必須 虫歯詰め物が取れた歯肉が腫れた、血が出る噛むと痛いところがある歯石を取りたい乳歯を抜きたい歯並びその他 ２）どのような症状がいつから出ていますか？必須 時期症状 ３）直近で歯科にいったのは必須 当院歯科受診は初めて現在も他の歯科に通っている別な歯科に●ヶ月前ごろにいった （ヶ月前ごろ） ４）歯科治療の際、麻酔を使用したことはありますか？必須 なしあり ５）歯科治療を受けて、異常や違和感をうけたことは？必須 なしあり （異変は:） ６）現在、処方・服用している薬はありますか？必須 なしあり （薬名・服用期間:） ※薬の飲み合わせで問題がでますので処方・服用されている薬は必ずご記入ください。 ７）過去および現在の大きな病気・怪我・手術を教えてください必須 心臓病腎臓病喘息ひきつけ川崎病はしか風しんおたふくかぜその他なし 病気・怪我・手術の時期 主な治療内容 現在の状態 ８）薬、食品、ラテックス、金属等のアレルギーは？必須 なしあり ９）治療範囲について必須 今回のところだけでいいお口の中を診てもらってから決めたい他の要治療のところもすべて治したい １０）治療で優先したいご希望にチェックしてください(いくつでも可) 必須 治療費を安く見た目に違和感がないこと歯の健康を長く維持すること治療期間を短くしたい治療の痛みを減らしたいその他 １１）食生活習慣について必須 ・習慣的飲料物 なしあり ・間食の取り方 不規則規則正しいあまりしない １２）お口の手入れについて必須 ・歯ブラシをもっていますか？ 本人専用がある家族の物を一緒に使っている持っていない本人と保護者が使う仕上げ磨き用の歯ブラシがある ・いつ歯を磨きますか？ 朝食前朝食後昼食後夕食後寝る前その他 ・歯を磨く習慣はどの程度ですか？ 日に 回 or 磨く習慣がない ・歯を磨くのは誰ですか？ 子供のみ保護者のみ子供が磨いた後に保護者が仕上げ ☆仕上げ磨きは？ 立たせて座らせて寝かせてやっていない ☆仕上げ磨きは1日何回しますか？ 回 ・歯磨き粉は使っていますか？ はいいいえ (種類/銘柄：) １３）気になる癖はありますか？必須 指をしゃぶる爪を噛む唇を噛む歯ぎしり口が空いている特にないその他 １４）お子様の資質や性格で該当するものにチェックしてください必須 歯医者さんに対して苦手意識が強い痛みや症状を語れないor語るのが著しく下手不注意な事が多く、集中力に欠けるじっと待っていることが苦手新しい状況が苦手で、変化を受け入れがたい予想して行動することが苦手で安易なケガが多い特になし １５）当院をどちらで知りましたか？必須 ①看板②当院HP③ちらし④ご紹介・うわさ話⑤口コミサイトやBBS⑥その他 １６）治療に関し、患部の状態を記録するために、術前・術後のお写真を撮影することがあります。そこで撮影した写真を、個人が特定できないようにして、学術資料および広報資料として使用させて頂くことがあります。 協力できる協力できない １７）治療にあたり、事前に伝えておきたいこと、心配なこと、ご質問があればお書きください。 B! LINEへ送る LINE 友だち追加
